Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :
NIM                            : 

Fakultas/Jurusan          : 

Tempat, tanggal lahir  : 

Alamat                         : 

No. HP                        : 

            Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan Sumber/Lembaga/instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerirna sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dan Sumber/Lembaga/instansi/Yayasan Iainnya.

Demikian surat pernyataan mi saya buat untuk persyaratan permohonan Biasiswa periode 2020.

Mengetahui, Pudir Bag. Kemahasiswaan ATEM ............................. ...............................................

Banda Aceh, .................. Yang Menyatakan, Mahasiswa ...................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

ATASAN LANGSUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah  ini :

Nama                           :

Nip                              :

 Pangkat/Gol/Ruang    :

Jabatan                                    :

Dengan ini menyatakan bahwa  :

1.      Kami bertangungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran dokumen yang sesuai dengan sistim akuntabilitas keuangan atas belanja tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja kode rekening 5.1.1.02.005. sesuai daftar terlampir.

2.      Daftar nama-nama dalam Iampiran pembayaran atas belanja tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja yang kami ajukan telah memenuhi syarat dan kriteria pembayaran sesuai dengan peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2015 tentang kriteria pemberian tambahan  penghasilan kepada pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Besar, kemudian dirubah menjadi peraturan bupati Nomor 9 Tahun 2015.

3.      Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari sapapun dan apabila tidak sesual dengan ketentuan kami bersedia mengganti dana tersebut dan dituntut sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

………………….,…………,2015

Yang Membuat Pernyataan

Kepala Sekolah

……………………….

NIP.

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH TERTUNGGAK ANGSURAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               :

Jabatan                        :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama               :

No. KTP          :

Alamat                        :

No. Sertipikat  :

Dengan ini menerangkan bahwa benar nama tersebut di atas adalah kosumen ............................ dan tidak pernah tertunggak angsuran di .............................

Demikianlah Internal Memo ini dibuat atas kerja samanya saya ucapkan terimakasih.

......................., ........................

      ................

         KEPALA KAS